GenSağlık - Çocukluk Çağında Epilepsi

Epilepsi Nedir

Epilepsi beyin hücrelerindeki anormal elektriksel boşalımlar sonucu ortaya çıkan, istemsiz motor, duyusal, otonomik ve bilinç değişikliği bulgularıyla kendini gösteren, farkındalığın olduğu ya da kaybolduğu geçici beyin işlev bozukluğudur. Klinik görünüm ile çoğu kez epileptik nöbet tanısı konur. Elektroensefalografi (EEG) tanıyı destekleyebilir. 24 saat ara ile 2 epileptik nöbet varsa ya da tekrarlama için risk faktörleri fazla ise epilepsi tanısı konur (1). Tek nöbette anormal EEG olması durumunda epilepsiden bahsedilebilir.

Sıklık

Epilepsi sık görülen nörolojik bozukluklardan biridir. Yapılan çalışmalar genel nüfusun yüzde birinin epilepsi olduğunu göstermektedir. Ülkemizde yaptığımız çalışmada çocuklarda epilepsi sıklığı %0.8 olarak bulunmuştur (2). Türkiye’de 800 bin epilepsi hastası olup; bunların 200 binden fazlasını çocuklar oluşturmaktadır.

Sınıflama

Uluslararası Epilepsi ile Savaş Derneği (ILAE) nöbetlerin ve epilepsi sendromlarının (alt tiplerinin) sınıflamalarını yapmıştır. Nöbetler fokal (nöbetin başlangıcı beynin bir parçasına lokalize edilebilir) ya da jeneralize (nöbet muhtemelen tüm beyinden başlar) olarak sınıflandırılır. ILAE’nin son sınıflamasında jeneralize nöbetlerin değişik tipleri tanımlanmıştır: jeneralize tonik-klonik (kasılma-çırpınma), absans (dalma, tipik, atipik ve özel bulgulu), myoklonik (sıçrama), myoklonik atonik (sıçrayarak düşme), tonik, klonik ve atonik nöbetler. Fokal nöbetler tanımı farkındalığın kaybından ziyade nöbetin görünümünü temel almaktadır .

Epilepsi sendromları nöbetlerin tipik yapısının bulunması, başlama yaşı, EEG bulguları ve diğer klinik faktörlerle tanımlanır. Nöbet ve epilepsi sendromlarının sınıflaması doğru tanı, doğru tedavi ve sonuç tahmininde yol gösterir. Sendromlar iyi ya da kötü gidişli olabilirler. En sık görülen kötü gidişli sendromlar: West, Lennox-Gastaut, Dravet, Landau-Kleffner sendromları. İyi gidişli sendromlardan en sık görüleni kendini sınırlayan çocukluk çağının sentro-temporal dikenli epilepsisidir (Rolandik Epilepsi) .

Sebepleri

Epilepsi her yaş grubunda beyni etkileyen farklı nedenlerden meydana gelir. Olguların %60-70’inde nöbetlerin neden kaynaklandığı tespit edilemeyebilir. %20-30’unda neden gösterilebilir. Yeni doğan döneminde doğum travması, zor doğum, oksijensiz kalma, beyin kanaması veya hidrosefali (beyinde sıvı birikimi)’ye bağlı olarak gelişebilir. Kan şekeri, kalsiyum, magnezyum, B6 vitamini gibi bazı metabolik bozukluklar ve birçok metabolik hastalıklar nöbet ve epilepsi sebebi olabilir.

Çocukluk çağında ise en sık sebepler; enfeksiyonlar (menenjit, beyin absesi), kafa travmaları, beyin damar hastalıkları, beyin tümörü ve kanamaları, doğuştan beyin gelişim bozuklukları ve doğuştan metabolik hastalıklardır. Çoğunlukla bu durumlarda olguların nöbetten önce başka belirti ve bulguları da mevcuttur.

Nöbet ve epilepsi nedeni genetik de olabilir. Son yıllarda artan oranlarda genetik epilepsiler bildirilmektedir. Bu durum anne ve babadan genetik geçişle olabileceği gibi bazen de hastanın kendi genlerinde meydana gelen bir değişiklik sonucu ortaya çıkabilir .

Klinik Bulgular

Nöbetler tekrarlayan klinik olaylardır. Nöbet tanısı ailenin ya da görgü tanığının verdiği öyküye dayanır. Olayların video kayıtları oldukça yararlıdır. Tüm tekrarlayıcı olaylar epileptik değildir. Nöbet başlangıcının ayrıntılı tanımlanması önemlidir. Eğer olay nöbetse ve başlangıç lokalize ise fokal nöbet olarak tanımlanır. Tüm vücudu içine alan tekrarlayıcı bir olay ise jeneralize nöbetten söz edilir. Aura (nöbet öncesi hissedilen duygu) klinik nöbet öncesinde görülür ve fokal başlangıca işaret eder. Hasta korku hissi, uyuşukluk ya da parmaklarda titreme, görme alanının bir tarafında parlak ışıklar tanımlayabilir.

Status Epileptikus: Klinik ya da elektriksel nöbetlerin 10 dakikadan uzun sürmesi ya da tam düzelme olmadan nöbet serilerinin 30 dakikadan uzun devam etmesidir. Uzun süren nöbetlerde izlenen oksijensiz kalma ve kanda asitlerin yükselmesi, enerji depolarında azalma, beyin ödemi ve yapısal hasara yol açar.

Tanı

Epilepsi tanısı klinik ile konur. Genellikle tetiklenmemiş, yeni nöbeti olan her çocukta EEG ve beyin manyetik rezonans görüntüleme (MRG) yapılmalıdır. Diğer tanı çalışmaları seçilerek yapılır. Acil beyin görüntülemesi travma ya da muayenede fokal anormallikler dışında gerekmez.

Elektroensefalografi (EEG): EEG epilepsiyi destekler ya da desteklemez. EEG uygun kullanıldığı zaman oldukça yararlıdır. Ancak EEG’nin kısıtlılıkları da düşünülmelidir. Hasta epileptik olmasına rağmen EEG normal bulunabilir.

Ayırıcı Tanı

Epilepsinin doğru tanısı oldukça önemlidir. Yeterli kanıt olmaksızın tanı yapılmamalıdır. Yanlış tanı ile hastaya yıllarca birçok kısıtlamalar getirir. Yanlış tanıda en önemli sebep davranışların yanlış anlaşılmasıdır. Psikojenik nonepileptik (epilepsi olmayan) olaylar dikkatle incelenmelidir. En sıklıkla yanlış anlaşılan davranışlar okul çağı çocuklarında görülen dikkat eksikliği, otistik hareketler, uyku ilişkili hareketler, baş vurma gibi alışkanlıklar, bebeklikte haz fenomeni ve çok küçük çocuklarda görülen gastro özefagial reflüdür.

Tedavi

Epilepsili çocukların %65-70’i uygun tedavi ile düzelirler girer. Akut nöbetlerin ideal tedavisi; nöbetin sebebini bulmaya yönelik olmalıdır. Biyokimyasal bozukluklar, tümör, menenjit ya da diğer özgül sebepler tedavi edilebilir.

Öğretmen ve bakıcılar gibi tıbbi olmayan kişilere uygulamanın güvenli olduğu ve yapılışı öğretilmelidir. Nöbet geçiren kişide yaralanma olmuşsa, nöbetin bitmesine rağmen kendine gelemediyse, nöbet 5 dakikadan uzun sürmüşse, nöbet suda olmuş ve akciğerlere su kaçmışsa ambulans çağrılıp acile götürülmelidir.

İlaç tedavisi: İlk nöbette uyanıklık ve uyku EEG’si normal ise tedavi başlanmaz. Tekrarlama riski %50’dir. Çocuğun klinik durumuna uygun nöbet önleyici ilaç ile tedavi edilmelidir. İlaç seçiminde çocuğun yaşı, nöbet tipi ve ilaçların olası yan etkileri göz önüne alınmalıdır. Eğer ilk ilaç ile teedavi başarısız olursa; nöbet sıklığının kontrolü için ikinci ya da gerekirse üçüncü ilaç kullanılabilir.

Uzun dönemde yönetim: En az 2 yıl nöbetsiz kalan hastaların ilaçları kesilebilir. İlaç kesiminden sonra hastaların %75’inde nöbet tekrarı görülmez. %25-30’unda nöbet tekrarı olur. Nöbet tekrarı genellikle ilaç kesiminin 6-12’ci aylar arasında olur. Bu dönemde nöbet tetikleyicilere çok dikkat edilmelidir. Eğer ilaç azaltılırken ya da kesildikten sonra nöbet tekrarı olursa; kullandığı ilaç tekrar başlanır ve 1-2 yıl devam edilir. Çocukların çoğunda nöbetsizlik sağlanır. İlaçlarla tedavisi mümkün olmayan durumlarda diğer tedavi yöntemlerine başvurulur. Bunlar; ketojenik diyet, Vagus Sinir Stimülatörü (VNS, epilepsi pili) ve cerrahidir.

Ailelere Öneriler:

Epilepsi hakkında doğru bilgiyi yetkin kişilerden öğrenin. Uygun dille çocuğunuzu konu hakkında bilgilendirin. Doğru bilgi ve pozitif yaklaşımla hastalık çok daha kolay atlatılacaktır. Çocuğunuzu cesaretlendirin ve destekleyin. Onun yapabileceklerini siz yapmayın. Diğer kardeşlerinden ayırmayın. Aşırı korumacı davranmayın. Nöbetlerin geçici bir durum olduğuna inandırın. Çocuğunuzun nöbetleri kontrol altına alınamıyorsa nöbet tetikleyiciler, nöbet süresi, hangi davranış ve bulgunun tıbbi açıdan acil bir durum olduğunu öğretmen, okul yöneticileri ve bakıcılarına anlatın. Olumlu bir aile ortamı geliştirin. Nöbet sırasında oluşabilecek yaralanmalara karşı güvenli bir çevre oluşturun. Yaralanma riski epilepsili çocuklarda genel pediatrik popülasyona göre daha fazladır. Düşmeli nöbetlerde baş yaralanmaları sık görülür. Duruma göre koruyucu kask takması gerekebilir. Aktif epilepsili çocuklarda nöbet sırasında suda boğulma, yüksekten düşme ya da mutfakta çalışma sırasında yaralanma riskleri vardır. Bu durumlara dikkat edin. Çocuğunuzun okul hayatına dahil olun. Öğrenme bozulabilir. İlaçların yan etkileri, çocuğun kaygıları, öğretmenin tutumu, epilepsiyi yaratan nörolojik nedenler ve/veya nöbetlerin kendisi de bu duruma yol açabilir. Sosyal faaliyetlere, eğlence ve spor faaliyetlerine katılmasına izin verin. Kafa travmasına yol açabilecek sporlar önerilmez (karate, boks, dalgıçlık, yükseğe tırmanma ). Refakatçı eşliğinde yüzebilir. Ergenlerin doğru karar almasına yardım edin. Sorumluluk bilinci vermeye çalışın. Sigara, alkol ve uyuşturu alışkanlıklarına dikkat edin. Kızlarda adet dönemlerinde nöbet artışı olabilir. Bu durumu göz önüne alın. Çocuğunuza epilepsinin ne olduğunu öğretin. Kasılmalı ve kasılmasız nöbetlerde ne yapmanız ve ne yapmamanız gerekenleri öğrenin ve yakın çevrenize öğretin. Nöbet sırasında sakin olun. Çocuğu güvenli bir yere yan yatırın. Başının altına yumuşak bir obje koyun. Kol ve bacaklardaki hareketleri önlemeye çalışmayın. Çene kitlendiyse açmaya, dilini çıkarmaya çalışmayın. Ağız açıksa olası dil ısırmasını önlemek için dişlerinin arasına bir obje koyun. Çocuk ilk kez nöbet geçiriyorsa, yaralanmışsa, kronik bir hastalığı varsa, nöbet 5 dakikadan uzun sürmüşse ya da solunum ve bilinç durumu normale gelmediyse ambulans çağırın. Nöbet tetikleyicilere dikkat edin ve önlemeye çalışın. Stres, heyecan, can sıkıntısı, ilacın saatinde alınmaması, uykusuzluk, kötü beslenmek, enfeksiyon, bazı ilaçlar (bazı antibiyotikler, soğuk algınlığı ilaçları), ışığa duyarlı epilepsilerde ekran maruziyeti nöbetleri tetikleyebilir. Nöbetleri kontrol altına alınamayan ve çoklu ilaç tedavisi alan epilepsili çocuklarda bilişsel fonksiyonlarda bozulma gelişebilir. Bu durumda eğitim desteği almaları gerekir. Diğer taraftan depresyon, epilepsili çocuklarda bilişsel işlev bozukluğunun en sık sebebidir. Erken tanı ve tedavisi gerekir.

Prof.Dr.Ayşe Serdaroğlu

Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Emekli Öğretim Üyesi

[email protected]

KAYNAKLAR